计划生育网上柒星彩吧是真的吗服务机构执业许可申请表

   作者:   来源:   发布时间:2017年11月29日16:19   

计划生育网上柒星彩吧是真的吗服务机构执业许可申请表

            

 

 

 

 

 

 

 

 

申请单位名称  ▁▁▁▁▁▁▁▁▁

 

所有制性质    ▁▁▁▁▁▁▁▁▁

 

法定代表人  ▁▁▁▁▁▁▁▁▁

 

          ▁▁▁▁▁▁▁▁▁

 

联系电话  ▁▁▁▁▁▁▁▁▁联系人▁▁▁▁▁▁▁▁

 

 

 

 

 

填表时间(盖单位印章)             

一、一般情况

单位名称(全称)

 

批准文号或组织机构代码证号

 

地址

 

邮政编码

 

所有制形式

 

法定代表人

姓名

 

性别

 

二、申报服务项目打√

1、计划生育网上柒星彩吧是真的吗指导、咨询和随访(  )

2、避孕药具服务(  )

3、避孕和节育的医学检查 (  )

4、放、取宫内节育器IUD(  )

5、人工流产术 (  )

6、输精管绝育术  (  )

7、输卵管绝育术 (  )

8、引产术 (  )

9、输精管复通术 (  )

10、输卵管复通术 (  )

11、皮下埋植避孕术(  ) 

12、不育症诊治 (  )

13、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治 (  )

14、其它生殖保健服务项目(  )

 

三、设备情况

基本设备情况

名称

数量

名称

数量

1、手术床

 

7、电动吸引器(台)

 

2、四孔以上

无影灯(台)

 

8、脚踏吸引器(台)

 

3、手术器械台(台)

 

9、高压消毒锅(台)

 

4、输氧设备(套)

 

10、急救车(台)

 

5B型超声诊断仪

 

11、平车(张)

 

6、显微镜(台)

 

12、麻醉机(台)

 

 

 

 

 

四,有关项目

提交的有关证件或清单

批准文号或组织机构代码证号

其它

1、计划生育网上柒星彩吧是真的吗服务机构科室设置情况

2、计划生育网上柒星彩吧是真的吗服务机构主要负责人、科室负责人及主要网上柒星彩吧是真的吗骨干名录和有关资格证书、执业证书、母婴保健网上柒星彩吧是真的吗考核合格证书复印件

3、计划生育网上柒星彩吧是真的吗服务机构规章制度。

评审小组评审意见(注明网上柒星彩吧是真的吗服务许可项目)

 

 

             

 

 

 

             评审组组长签名

                       

评审组成员

 

主管部门许可审批意见

 

 

科室负责人(签名)       

                     

分管领导(签名)          部门印章